Приложение к договору на оказание платных медицинских услуг № ______ от  «______» _________________ 20____г.

Информированное добровольное согласие на ортодонтическое лечение на каппах.

Этот документ свидетельствует о том, что мне в соответствии со ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения.Подписание Вами данного документа является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Я,_____________________________________________________________________________________________________,                                                                                                                    

(фамилия, имя, отчество пациента)

Я проинформирован(а) врачом-ортодонтом ООО «Академия стоматологии» _____________________________ о  медицинских показаниях к проведению ортодонтического лечения с помощью съемных ортодонтических аппаратов и получил(а) необходимые разъяснения по поводу диагноза, установленного после полного диагностического обследования.

Мне понятна информация о сути ортодонтического лечения с целью выравнивания зубов и коррекции патологии прикуса с помощью прозрачных съемных капп.

Мне объяснили, что необходимо в контрольные дни посещать врача-ортодонта для проверки эффективности курса лечения.

При каждом посещении врач-ортодонт будет выдавать мне два следующих комплекта капп. Я буду использовать каждый комплект капп в течение двух недель. Общее количество элайнеров(капп), от которого будет зависеть продолжительность  лечения, определяется в каждом отдельном случае индивидуальной. Все элайнеры будут пронумерованы и переданы  лечащим врачом пациенту со специальными инструкциями по использованию. В некоторых случаях, если результат в конце лечения не достигнет идеального, время лечения может быть увеличено, и комплект капп будет дополнительно изготовлен.  Пропуски приема врача-ортодонта для замены капп нежелательны, так какможет  привести к увеличению сроков лечения .

Я понимаю, что после установки каппы во рту я могу ощутить дискомфорт, который является естественным следствием давления, оказываемого каппой на зубы.

Мне объяснили, что я должен(а) использовать свои каппы 22 часа в день (снимать только для еды или их чистки), в случае, если потребуется ношение эластических тяг, то я должен(а) их использовать 10-22 часа в день, согласно рекомендации ортодонта. Я осведомлен(а), что в случае не ношения капп и/или эластических тяг рекомендованное врачом количество времени результат лечения может быть неполным/неудовлетворительным.

Врач-ортодонт объяснил мне правила ухода за каппами и правила гигиены полости рта. Каппы нужно мыть холодной водой с использованием нейтральных моющих средств. Хранить каппы необходимо в специальной упаковке, чтобы предотвратить их потерю или поломку.

Я знаю, что курение, а также употребление горячих и сладких напитков в каппах категорически запрещено.

Мне разъяснили, как правильно снимать и надевать каппы (извлекать каппы нужно в области задних моляров) чтобы случайно не сломать их.

Меня также проинформировали, что в некоторых случаях встречается невозможность полного закрытия промежутков от удаленных зубов или невозможность перемещения зуба, связанная с индивидуальными особенностями строения костной ткани; в очень редких ситуациях может быть рассасывание корней зубов и костной ткани. Состояние зубов, которые прежде были реставрированы или травмированы, может быть ухудшено. Состояние зубов, десен и кости челюсти может изменяться в процессе лечения.

Также мне объяснили, что на зубочелюстную систему и на перемещение зубов оказывают влияние некоторые соматические и эндокринные заболевания, прием разнообразных медицинских препаратов (антибиотиков, бисфосфонатов, иммунодепрессантов, анаболических препаратов и других).

Я понимаю значение гигиены полости рта при ортодонтическом лечении и обязуюсь выполнять все рекомендации и назначения. Я проинформирован(а) о необходимости регулярной профессиональной гигиены полости рта каждые 3 месяца и профилактических осмотров у стоматолога-терапевта для оценки состояния твердых тканей зубов и их лечения не менее 2 раз в год. При заболеваниях твердых тканей зуба и (или) неудовлетворительной гигиене возможны более частые посещения врача стоматолога-терапевта. В случаях пародонтологических проблем наблюдение и лечение у врача пародонтолога не реже 1 раза в 3 месяца. При несоблюдении мной рекомендаций по гигиене полости рта возможны осложнения: кариес зубов, деминерализация эмали и появления пятен на зубах, гингивит (воспаление десны).

Я проинформирован(а), что при перемещении ретенированных зубов (зуб, который не прорезался и находится в толще костной ткани) в зубной ряд могут возникать сложности: возможны повторные хирургические обнажения коронок таких зубов; удаление избытка мягких тканей, появляющегося как реакция на перемещение зубов; повторные фиксации ортодонтических элементов (услуги платные); в некоторых случаях при перемещении ретенированных зубов возможны оголение его корня, в редких случаях требуется депульпирование перемещаемых зубов; в особо редких случаях наблюдается рассасывания корня ретенированного зуба и (или) соседних зубов в процессе перемещения. Я предупрежден, что в некоторых случаях при неблагоприятном положении ретенированного зуба или сращение корня зуба с костной тканью (анкилоз) невозможно гарантировать перемещение зуба в зубную дугу, в этом случае решается вопрос о его удалении с последующим протезированием. Я понимаю, что при перемещении ретенированных зубов возможно удлинение сроков лечения и по завершении активного периода ортодонтического лечения необходима длительная ретенция и наблюдение у врача-пародонтолога.

Врач-ортодонт проинформировал меня об особенностях перемещения депульпированных зубов (зубы с удаленными нервами): изменении цвета депульпированных зубов. Повторное эндодонтическое лечение этих зубов возможно на всех этапах ортодонтического лечения. Возможны осложнения, не связанные с ортодонтическим лечением, обострение хронического процесса (отек мягких тканей и болевой синдром); в тяжелых случаях возможно удаление зуба с дальнейшим протезированием. Я понимаю, что из-за повышенной хрупкости депульпированных зубов возможны сколы пломб и стенки зуба, а также перелом корня у зубов с вкладками или штифтами.

Я проинформирован(а) о необходимости проведения рационального протезирования зубов (включая имплантацию, вкладки, коронки на депульпированные зубы и пр.) после завершения ортодонтического лечения с целью стабилизации полученного результата ортодонтического лечения и оптимизации функции.

Я осознаю, что после проведения ортодонтического лечения возможна коррекция или замена пломб, для улучшения окклюзионных, контактных взаимоотношений, а также восстановления эстетики зубов.

Я понимаю, что в процессе устранения тесного положения зубов возможно появление «черных треугольников».

Я даю согласие на повторные рентгенологические обследования и проведение фотопротокола на этапах ортодонтического лечения и понимаю, что это необходимо для проведения квалифицированного лечения. Я обязуюсь предупредить о наступлении беременности, так как это является противопоказанием к рентгенологическому исследованию.

Я подтверждаю, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении: о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а так же о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. С врачом согласованы технологии и материалы, которые будут использованы в процессе лечения; сроки проведения лечения; стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. Я понимаю, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть.

Я понимаю, что ожидаемый мною результат не может быть гарантирован и может не совпадать с действительным результатом после проведения ортодонтического лечения.

Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к применяемым при лечении материалам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а так же о всех имеющихся у меня заболеваниях.

При возникновении аллергической реакции и невозможности пользования ретенционной ортодонтической аппаратурой и ее снятии, я соглашаюсь считать медицинские услуги по ортодонтическому лечению и ретенционному периоду выполненными надлежащего качества, при этом стоимость оказанных услуг не возвращается.

Мною заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них. Мне понятно значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе.

Понимая, что результат ортодонтического лечения и возникновение осложнений главным образом зависит от выполнения всех рекомендаций врача и соблюдения гигиенических мероприятий, я возлагаю на себя обязательства по соблюдению всех вышеизложенных особенностей лечения, питания и ухода за зубами и ретенционной ортодонтической аппаратурой.

Меня устраивает необходимый и достаточный уровень сервиса, соответствующий обычным потребностям пациента при получении данной медицинской услуги и общепринятому порядку предоставления этой услуги. Дополнительные условия мною не выдвигаются. Расширительных требований не имею. Я принимаю решение приступить к ортодонтическому лечению на предложенных условиях.

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:________________________________________________________________________________________

Подпись пациента __________________________________________________________________________________________

Беседу провел врач _______________________________________________________________________________________________________________

^{Подпись лечащего врача,  Ф.И.О.}

В присутствии:________________________________________________________________________________________________________

                                                                                 (Ф.И.О. законного представителя/опекуна)

Дата      “_____” _________________

С рекомендациями врача ознакомлен(а),памятку на руки получил(а)____________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                 ^{ФИО пациента                                      подпись}