информированное добровольное согласие НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ортопедическое лечение  (зубное протезирование)

Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Я,_____________________________________________________________________________________________________,

                                                                                                                            ^{(фамилия, имя, отчество пациента и/или законного представителя)}

до проведения ортопедического лечения (протезирования зубов) в ООО « Академия стоматологии», получил(а) от врача-стоматолога-ортопеда ________________________________ информацию о предстоящем лечении,  с тем, чтобы я  мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на его проведение.

Врач обосновал необходимость проведения ортопедического лечения и ознакомил с наиболее рациональным планом протезирования и подготовительных мероприятий перед началом протезирования.

Меня также ознакомили с альтернативными вариантами лечения (в том числе отказом от протезирования) и их последствиями. Последствиями отказа от протезирования зубов, могут быть: перелом зуба (при отказе от покрытия зуба коронкой или вкладкой, после проведенного эндодонтического лечения), прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утрата оставшихся зубов, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатология, появление или обострение общесоматических заболеваний.

Врач понятно объяснил необходимость строго следовать этапам протезирования, а также соблюдать сроки, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу. Эти условия необходимы для уменьшения вероятности переделки ортопедической конструкции.

Я поставлен(а) в известность, что ортопедическое лечение поможет сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, протезирование зубов является, своего рода, вмешательством в биологический организм и, как любая медицинская операция, не может иметь стопроцентной гарантии на успех, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного аппарата(как если бы у человека снова выросли зубы). Зубочелюстная система в течение жизни человека подвергается инволютивному развитию (как при наличии протеза, так и без него, но в последнем случае гораздо быстрее), которое проявляется в рецессии (снижении, уменьшении объема) десны, атрофии (нарушении питания, ведущее к изменению структуры) костной ткани челюсти, стираемости твердых тканей зубов. Поэтому, через какое-то время (которое зависит от скорости протекания вышеперечисленных иволютивных процессов) возникает необходимость коррекции, либо переделки зубных протезов.

Я проинформирован(а), что:

при проведении местного обезболивания (анестезии), обработки (обтачивания) зубов, снятия слепков (оттисков),  использования специальных материалов и препаратов, возможно проявление следующих реакций: аллергическая реакции (в т. ч. на используемые материалы), онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи. Данные симптомы проходят самостоятельно в период адаптации или подлежат коррекции врачом, а в отдельных случаях, устраняются с помощью кратковременного приема лекарственных препаратов, назначенных врачом.

при наличии в полости рта металлических протезов, пломб из амальгамы, в связи с присутствием разнородных металлов, могут возникнуть: чувство жжения, болезненность, покраснение и отечность слизистой оболочки полости рта. Для предотвращения этих явлений, необходимо заменить устаревшие конструкции на современные, соответствующие условиям и достижениям современной медицины.

при наличии заболеваний височно-нижнечелюстных суставов, других расстройств движения и функции мышц (психомиофункциональных), может возникнуть затрудненное привыкание (адаптация) к зубным протезам, появление тошноты, нарушение функций речи, жевания, глотания. Данные симптомы проходят при выполнении рекомендаций врача и корректирующих мероприятий, в отдельных случаях может возникнуть необходимость изготовления нового протеза.

В случае необходимости применения обезболивания, выбор анестезиологического пособия я доверяю лечащему врачу, который предоставил мне всю информацию о процедуре (техника проведения, используемые препараты, показания и противопоказания, возможные осложнения, альтернативные методы и т.д.). Я предупрежден(а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате применения лекарственных препаратов.

Я понимаю, что гигиенический уход за полостью рта, при наличии ортопедических конструкций (зубных протезов), должен быть более тщательным, а контрольные и профилактические осмотры регулярными (не реже одного раза в полгода, если иное не назначено врачом).

Мне объяснено и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления медицинского вмешательства выяснится необходимость в частичном или полном изменении первоначального плана лечения, включая дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее. Я осведомлен(а) о том, что срок ортопедического лечения длительный и зависит от сложности клинической ситуации, а также что срок лечения может измениться в связи с изменением плана лечения.Я даю разрешение привлекать для оказания стоматологических услуг любого медицинского работника, участие которого в лечении будет необходимо.

Я согласен(а) на проведение медицинской фото- и видеосъемки  в целях контроля качества лечения при условии сохранения врачебной тайны и персональных данных. Я согласен(а) и разрешаю врачу, в случае необходимости, опубликовать информацию о моем лечении/лечении лица, законным представителем которого я являюсь,  в целях контроля качества лечения, в научных и образовательных целях, в сопровождении иллюстраций и описательных текстов, при условии сохранения врачебной тайны и персональных данных.

Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получил(а) ответы. Я получил(а) все рекомендации,

касающиеся запланированного лечения. Я информирован(а) о рекомендациях по уходу за полостью рта.

Врач сообщил и разъяснил информацию о гарантиях.

С врачом согласованы технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения; сроки проведения лечения; стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. Я понимаю, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть.

Я удостоверяю, что текст мною прочитан, полученные объяснения меня полностью удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа.  Мне также разъяснили значение системы нумерации зубов, всех терминов и слов, упомянутых в данном документе и имеющих отношение к моему лечению.

Меня устраивает необходимый и достаточный уровень сервиса, соответствующий обычным  потребностям пациента при получении данной медицинской услуги и общепринятому порядку предоставления этой услуги. Дополнительные условия мною не выдвигаются. Расширительных требований не имею.

Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим и влечет за собой все правовые последствия. При подписании данного согласия на меня не оказывалось никакого внешнего давления. У меня была и остаётся возможность либо отказаться от лечения, либо дать свое согласие.

Настоящее Приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

Я принимаю решение приступить к ортопедическому лечению на предложенных условиях.

Также, по своему желанию, сообщаю сведения о выбранных мною лицах, которым ,в соответствии с п.5 ч.5 ст.19 ФЗ от 21.ноября 2011г. « Об основах охраны  здоровья  граждан  в Российской Федерации»,  может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в случае необходимости:

_______________________________________________________________________________________________________________

( ФИО, телефон)

Подпись пациента ______________________________________________________________

Беседу провел врач _____________________________________________________________

                                                                                     ^{Подпись лечащего врача Ф.  И. О.}

В присутствии ____________________________________________________________________________________

Дата      «_____» _________________20___г.

С рекомендациями врача ознакомлен(а), памятку на руки получил(а) ______________  __________________________  ___________                                                                                                                                                                                                                                           ^{Дата                                                ФИО пациента                                      подпись}