Информированное добровольное согласие на проведение профессиональной гигиены полости рта.

Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Я,_____________________________________________________________________________________________________,

                                                                                                                            ^{(фамилия, имя, отчество пациента и/или законного представителя)}

подтверждаю, что в соответствии  со статьей 20 Закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с моей волей, я проинформирован(а) лечашим врачом ООО «Академия Стоматологии» о предстоящем  лечении  и согласен (согласна) на проведение профессиональной гигиены полости рта с названными мне условиями его проведения, а именно о нижеследующем:

Я, проинформирован(а) в доступной для меня форме о состоянии моего здоровья, о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания.

Я проинформирован(а), что профессиональная гигиена полости рта является неотъемлемой частью курса лечения заболевания пародонта и профилактической процедурой, предотвращающей развитие кариеса.

Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о целях и методах профессиональной гигиены, объяснен в понятной форме план стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риски, пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и данных обстоятельствах, также необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим. Альтернативные  пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения.

Мне объяснено и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления плана лечения, выяснится необходимость в частичном или полном изменении плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее.

Я проинформирован(а), что последствиями отказа от процедуры могут быть: развитие и обострение имеющихся заболеваний пародонта, развитие кариеса зубов и его осложнений и связанная с этим потеря зубов.

Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях проведенного медицинского вмешательства:  дискомфорт, повышенная чувствительность зубов к химическим и термическим раздражителям; боль; отек (припухлость) десны и мягких тканей, гематома; кровотечение; натяжение уголков рта с последующим их растрескиванием; во время проведения профессиональной гигиены с помощью ультразвука или Air-flow высока вероятность выпадения пломб с нарушением краевого прилегания в пришеечной области зубов; дефектных пломб; появление или усиление подвижности зубов, обнажение корня зуба.

Я предупрежден(а), что несоблюдение рекомендаций лечащего врача освобождает медицинскую организацию от ответственности за неблагоприятный исход процедуры.Я понимаю, что при несоблюдении мною рекомендаций врача-стоматолога в домашних условиях и/или несоблюдении интервалов контрольных визитов уменьшаются или аннулируются гарантийные сроки и сроки службы реставраций.

Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден (а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства.В случае необходимости применения обезболивания, выбор анестезиологического пособия я доверяю лечащему врачу, который предоставил мне всю информацию о процедуре (техника проведения, используемые препараты, показания и противопоказания, возможные осложнения, альтернативные методы и т.д.).  Я предупрежден(а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате применения лекарственных препаратов.

Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения процедур, сроки проведения процедур, стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. Я понимаю, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть. Мне осуществлен подбор средств индивидуальной гигиены.

Мне известно, что медицинская практика не может абсолютно во всех случаях гарантировать достижение целей вмешательства в связи со сложностью и индивидуальными особенностями человеческого организма. Я также понимаю, что эффект лечения во многом зависит от позитивного поведения самого пациента, добросовестного выполнения им всех рекомендаций лечащего врача, следования принципам здорового образа жизни.

Я согласен(а) на проведение медицинской фото- и видеосъемки в целях контроля качества лечения, при условии сохранения врачебной тайны и персональных данных. Я согласен(а) и разрешаю врачу, в случае необходимости, опубликовать информацию о моем лечении/лечении лица, законным представителем которого я являюсь, в целях контроля качества лечения, в научных и образовательных целях, в сопровождении иллюстраций и описательных текстов, при условии сохранения врачебной тайны и персональных данных.

Я  удостоверяю, что  мною были заданы лечащему врачу все интересующие меня вопросы, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим и влечет за собой все правовые последствия. При подписании данного согласия на меня не оказывалось никакого внешнего давления. У меня была и остаётся возможность либо отказаться от лечения, либо дать свое согласие.

Меня устраивает необходимый и достаточный уровень сервиса, соответствующий обычным потребностям пациента при получении данной медицинской услуги и общепринятому порядку предоставления этой услуги. Дополнительные условия мною не выдвигаются. Расширительных требований не имею.

Я принимаю решение осуществить профессиональную гигиену полости рта на предложенных мне условиях.

Также, по своему желанию, сообщаю сведения о выбранных мною лицах, которым ,в соответствии с п.5 ч.5 ст.19 ФЗ от 21.ноября 2011г. « Об основах охраны  здоровья  граждан  в Российской Федерации»,  может быть передана информация о состоянии моего здоровья в случае необходимости:

________________________________________________________________________________________________

( ФИО, телефон)

С рекомендациями врача ознакомлен(а), памятку на руки получил(а).

Подпись пациента ________________________ /_____________________________________ /.

(или подпись/ФИО его законного представителя)

Подпись врача:___________________________ /_____________________________________/.

подпись/ФИО врача