ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ согласие на проведение медицинского вмешательства  ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Я,_____________________________________________________________________________________________________________________,

                                                                                                                            ^{(фамилия, имя, отчество пациента и/или законного представителя)}

до проведения стоматологического лечения с использованием дентальных имплантатов, на основании данных обследования и диагностики, проведенных в ООО «Академия стоматологии», получил(а) от врача-стоматолога-хирурга _______________________ интересующую меня информацию о предстоящем лечении,  с тем, чтобы я мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на его проведение.

Я проинформирован(а), что целью имплантации с последующим протезированием, является изготовление зубного протеза, обеспечивающего восстановление анатомической целостности зубных рядов, адекватное распределение нагрузки на окружающую имплантаты костную ткань, косметический эффект лечения, сохранение зубов. Достижение цели возможно при выполнении двух этапов: хирургического и ортопедического. Имплантация- современный метод восстановления зубного ряда, при котором имплантат выполняет функцию опоры для зубного протеза.

Я был проинформирован и понимаю цель и суть хирургической процедуры установки имплантата, понимаю, что необходимо выполнить установку имплантата под десну или в кость.

Имплантация бывает внутрикостная, внутрикостно-поднадкостничная, внутризубно-внутрикостная, внутрислизистая, субмукозная (подслизистая), поднадкостничная (субпериостальная). Применяемые в моем случае внутрикостные имплантаты могут быть круглые (винтовые).

Также имплантаты бывают неразборными и разборными, в зависимости от методики установления -одно- и двухэтапными (или погружными). Неразборные одноэтапные имплантаты состоят из внутрикостной части (винт или пластина), шейки, головки. Разборные (одноэтапные, двухэтапные) имплантаты состоят из внутрикостного элемента, абатмента, опорной головки, винта-заглушки, дополнительных элементов.

Последствиями   полного   отказа   от   восстановления   отсутствующих зубов могут быть: прогрессирование зубочелюстных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая потеря зубов, что остались в наличии, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатологии.

   Этапы имплантации проходят последовательно и требуют определенного времени, которое зависит от сложности выполняемых вмешательств, индивидуальных особенностей организма и выполнения рекомендаций врача:

 1. Подготовка к имплантации зубов. При подготовке к имплантации проводится лечение сопутствующих заболеваний, как ротовой полости, так и организма в целом, поскольку они прямо или косвенно могут повлиять на процесс приживления имплантата. Отправной точкой для планирования лечения служат факторы, определяющие способ протезирования, тип имплантатов, объем, и качество имеющейся кости.

2. Хирургический этап. После проведения обезболивания, проводится разрез в месте установки имплантата, при помощи стоматологического инструмента создается костное ложе, куда устанавливается имплантат, после чего накладываются швы.  В определенных случаях для скорейшего восстановления целостности костной ткани врачом-стоматологом могут использоваться специальные костеобразующие материалы и мембраны, а также возможна пересадка собственной кости пациента как в «смеси» с костеобразующими материалами, так и без них.

Дальнейшие действия проводятся, согласно выбранной методики имплантации, которая отражена в плане лечения.

При одноэтапной методике имплантат размещается в сформированном костном ложе, и протезирование начинается в первую неделю после операции.

При двухэтапной методике в костное ложе помещается корневая часть имплантата, и слизистая оболочка над ним ушивается. Протезирование начинается при полной интеграции кости и имплантата – через 2-3 месяца на нижней челюсти, а на верхней — спустя 4-6 месяцев. После того как имплантаты прижились в кости, десна над ними раскрывается и устанавливается формирователь десны на каждый имплантат, который в среднем 10-14 дней, придает десне необходимую для протезирования форму, после чего необходимо приступить к следующему этапу — протезированию.

3. Ортопедический этап заключается в установке абатмента (наддесневой части имплантата) и фиксации на него ортопедической конструкции.

Я информирован(а) о том, что ортопедический этап лечения проводится в сроки, установленные для каждого типа имплантатов. Эти сроки должны быть полностью соблюдены для максимальной адаптации имплантата в костной ткани.

Я также информирован(а) о том, что для успеха имплантационного лечения предъявляются высокие требования к объему костной ткани и ее структуре, а также к качеству десны в местах имплантации. Таковые требования зачастую приводят к необходимости дополнительных хирургических вмешательств, таких как синус-лифтинг, ретранспозиция нижнеальвеолярного нерва, увеличение высоты альвеолярного отростка костными трансплантатами, вестибулопластика, иссечение тяжей слизистой оболочки.

Кроме того, мне было разъяснено, что существует ряд заболеваний, при которых имплантация может быть противопоказана.

После тщательного обследования мне рассказали об альтернативных методах лечения.Альтернативными методами лечения являются: традиционное съемное и несъемное протезирование или отсутствие лечения вообще. Я пробовал или рассматривал эти методы, но предпочитаю имплантаты для восстановления отсутствующих зубов.

Я информирован(а) обо всех возможных недомоганиях в послеоперационный период: возможности болевых ощущений в течение послеоперационного периода; возможности сохранения припухлости мягких тканей; возможности расхождения швов в послеоперационном периоде; повышения температуры тела и наличие симптомов интоксикации; ограничения открывания рта, увеличение лимфатических узлов. Я понимаю, что не стоит управлять автомобилем и работать с другими опасными аппаратами по меньшей мере в ближайшие 24 часа после операции, до полного восстановления моего состояния после использования лекарственных средств.

Осложнения при имплантации зубов, то есть в процессе самой операции: боль, отек, инфекция и изменение цвета слизистой оболочки полости рта и десны,проникновения бора за границы верхнечелюстной пазухи или боковых/нижних слоев нижней челюсти (пенетрация), проталкивание имплантата в верхнечелюстную пазуху, травма нервов (одним из вариантов может быть повреждение нервов, нижней челюсти, что ведет к онемению губы, языка, щеки, зубов — по отдельности или всех частей челюсти вместе), перегрев костных тканей в результате их механической обработки, недостаточная первичная фиксация имплантата, кровотечения и боли после операции, травма установленными имплантатами соседних зубов. Однако современное оборудование и новейшие компьютерные технологии помогают свести риск подобных осложнений к минимуму.

Осложнения после имплантации зубов: воспаление тканей возле имплантата (в частности периимплантит), выкручивание имплантата, отторжение имплантата, отлом компонентов зубного имплантата, аллергические реакции и иные неожиданные последствия и осложнения.

Я понимаю, что имплантация является хирургическим вмешательством в биологический организм и сопровождается болевыми ощущениями. Для снижения болевой реакции проводится обезболивание, выбор методики местной анестезии я доверяю лечащему врачу, который предоставил мне всю информацию (техника проведения, используемые препараты, показания и противопоказания, возможные осложнения, альтернативные методы и т.д.) о применяемой анестезии. Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.

Точная продолжительность лечения не может быть определена.  Врач разъяснил необходимость проведения рентгенологического исследования (в т.ч. для диагностики и контроля качества), объяснил цель и суть данной методики, а также получил мое согласие на его проведение. Врач объяснил, что не существует способа точно предсказать заживляющих способностей десны и костной ткани, что в определенных случаях имплантаты не приживаются и требуют удаления. Я понимаю, что курение, прием алкоголя, употребление сахара могут повлиять на заживление десны и снижают успех лечения.

Я знаю и понимаю, что практическая стоматология не является точной наукой, не может быть дано стопроцентных гарантий на результат лечения или операции.

Мне объяснено и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления медицинского вмешательства выяснится необходимость в частичном или полном изменении первоначального плана лечения, включая дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее. Я даю разрешение привлекать для оказания стоматологических услуг любого медицинского работника, участие которого в лечении будет необходимо.

Я информирован(а) о средних сроках службы имплантатов и среднестатистическом процессе их приживления. При установке имплантата, в целях контроля продукта, врач сохраняет информацию об установленном имплантате и компонентах (включая производственные данные, а также сроки стерильности) в медицинской документации.

Также я предупрежден(а) о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача по уходу за полостью рта в послеоперационном периоде и на протяжении всего времени, пока имплантаты будут находиться у меня в полости рта.

С врачом согласованы технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения; сроки проведения лечения; стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. Я понимаю, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть.

Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получил(а) ответы. Я получил(а) все рекомендации,

касающиеся запланированного лечения. Я информирован(а) о рекомендациях по уходу за полостью рта.

Я удостоверяю, что текст мною прочитан, полученные объяснения меня полностью удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа.  Мне также разъяснили значение системы нумерации зубов, всех терминов и слов, упомянутых в данном документе и имеющих отношение к моему лечению.

Меня устраивает необходимый и достаточный уровень сервиса, соответствующий обычным  потребностям пациента при получении данной медицинской услуги и общепринятому порядку предоставления этой услуги. Дополнительные условия мною не выдвигаются. Расширительных требований не имею.

Я принимаю решение приступить к хирургическому лечению (установке дентальных имплантатов) на предложенных условиях.

Также, по своему желанию, сообщаю сведения о выбранных мною лицах, которым ,в соответствии с п.5 ч.5 ст.19 ФЗ от 21.ноября 2011г. « Об основах охраны  здоровья  граждан  в Российской Федерации»,  может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в случае необходимости:

___________________________________________________________________________________________________________________________

( ФИО, телефон)

Подпись пациента ______________________________________________________________

Беседу провел врач _____________________________________________________________

                                                                                     ^{Подпись лечащего врача Ф.  И. О.}

В присутствии ____________________________________________________________________________________

Дата      «_____» _________________20___г.

С рекомендациями врача ознакомлен(а), памятку на руки получил(а) ______________  __________________________  ___________                                                                                                                                                                                                                                           ^{Дата                                                                                                                                                                                    ФИО пациента                                      подпись}